激光瞼袋整形術臨牀體會

導讀：瞼袋俗稱眼袋，是指下瞼皮膚鬆弛、眶隔脂肪堆積較多及眼輪匝肌肥厚等因素所造成的下瞼皮膚下垂且臃腫的徵象，是面部組織衰老的形態標誌之一

瞼袋俗稱眼袋，是指下瞼皮膚鬆弛、眶隔脂肪堆積較多及眼輪匝肌肥厚等因素所造成的下瞼皮膚下垂且臃腫的徵象，是面部組織衰老的形態標誌之一。2005年5月～2006年12月，我們採用超脈衝CO2激光瞼袋變美術（即內切法激光下瞼袋成形術）治療患者240例，取得顯著效果。現將結果報道如下。

1  臨牀資料
    本組共240例，其中男70例（佔29%），女170例(佔71%)。其中20～29歲16例（佔7%），30～39歲74例（佔31%），40～49歲106例（佔44%），50～59歲22例（佔9%），60～69歲20例（佔8%），70～75歲2例（佔1%）。男性患者以40～49歲者居多（佔40%）；女性40～49歲者佔46%，30～39歲者佔36%。

2  治療方法
2.1儀器：採用國產超脈衝CO2激光治療機，波長為10 600nm，分單脈衝、重複脈衝和連續三種輸出方式，單個脈衝輸出能量大於120mJ，脈衝寬度小於2ms，最小聚光斑直徑小於0.2mm。
2.2治療方法：術前與患者充分溝通，簽署手術知情同意書。仔細觀察患者下瞼疝出脂肪的分佈情況並拍照存檔。術前1天患者口服抗生素並滴抗生素眼藥水，眼科檢查視力並做常規檢查。治療中患者取平卧位，常規消毒鋪巾，助手左手翻開患者下瞼，右手持眼瞼板保護眼球，暴露下瞼結膜；2%利多卡因結膜下浸潤麻醉，將超脈衝CO2激光調至適宜的參數（功率密度48mJ/cm2，頻率99Hz）；在距瞼緣3～4mm處的下瞼結膜上切割小於1cm的切口，打開結膜囊及其下組織至眶隔，依次暴露中、內、外三處脂肪團並用激光切除。檢查無出血，對合切口，取出眼瞼板。術後立即用冰袋冷敷30～60min，囑患者注意休息、勿劇烈活動、避免過分牽拉下瞼，口服抗生素3～5天和並滴抗生素眼藥水。

3  結果
    術後患者可出現短暫的眼花，有患者出現複視，休息1h左右即可恢復正常。部分患者可有下眼瞼輕度水腫，1～3天后恢復正常，傷口10天左右癒合。240例中，有23例發生併發症，其中出血8例，術後10天發生不名原因的雙下瞼輕度水腫7例，瞼緣點狀熱損傷3例，結膜傷口出血性肉芽2例，雙下瞼外側脂肪去除量不足2例，內側脂肪去除欠對稱1例。併發症經對症處理無後遺症，隨訪6個月，患者滿意（典型病例見圖1～4）。
  
4  討論
    應用超脈衝CO2激光行瞼袋變美術具有以下優點：①手術過程近乎“無血”或出血少﹙激光在切割的同時又有凝固止血的功能﹚；②組織損傷小，稱之為“微創”手術﹙超脈衝CO2激光脈寬小於組織熱馳豫時間，幾乎不損傷周圍正常組織，臨牀癒合過程與常規手術無明顯差別﹚；③手術時間短，術後反應輕等，因此，近年來在臨牀得到廣泛應用。
4.1適應證的選擇:傳統的經結膜入路的瞼袋變美術適宜皮膚不鬆弛的青年人，對於下瞼皮膚有鬆弛且有皺紋的中、老年人多建議行經皮膚入路的瞼袋變美術。本組資料顯示受術者中40～49歲的人羣佔44%、30～39歲的人羣佔31%，性別分類中女性以40～49歲居多（佔46%）、男性也以40～49歲居多（佔40%），這些40～49歲的人羣中大多數有下瞼皮膚輕度鬆弛、有細小皺紋，行超脈衝CO2激光瞼袋變美術後，取得了良好的效果。對於下瞼皮膚有皺紋且下瞼脂肪突出明顯的中、老年人，本組資料顯示受術者44例（50～75歲），術後效果也比較滿意，擴大了經結膜入路的瞼袋變美術的適應範圍。Bosniak等[1]認為經皮膚入路的瞼成形術是陳舊的方法，只在下瞼皮膚極度過多時才偶爾需做皮膚切除。因此，對於皮膚輕度鬆弛、下瞼輕度細密皺紋且下瞼脂肪突出明顯的中老年人，激光經結膜下瞼袋變美術是一種新的選擇。
4.2術中注意事項:張菊芳等[2]報道瞼袋變美術中損傷篩骨，導致眼內氣腫和眼瞼皮下氣腫。尹力等[3]報道經皮膚和經結膜入路瞼袋變美術眼心反射發生率為13.16%和19.05%。本組病例中，有3例術中激光灼傷下瞼緣，是由於開展激光瞼袋變美術的初期，術者與助手配合不協調所致，因此，術中動作要輕柔，“手、眼和腳（指腳踏開關）” 協調配合儘量減少損傷周圍正常組織和眼心反射的發生；眶隔脂肪富含血管，有術後出血和視力喪失的報道[4]。本組病例中，有8例發生術後出血，因此要求術中嚴密封閉血管，術後要適當休息、避免劇烈的運動，降低出血的可能性；眶隔脂肪去除的多少直接影響術後恢復的效果，本組有2例雙下瞼外側脂肪去除不足、1例內側脂肪去除欠對稱，要求術中反覆查看去除的脂肪量與術前的估計是否一致，同時對比去除脂肪後雙下瞼是否對稱等。
4.3心理分析：徐烈等[5]研究發現，在我國要求手術的求美者，具有高恃強性、敢為性、懷疑性人格，因此，要求手術醫師高度重視患者的心理，掌握心理診斷和輔導的基本技能。本組資料顯示，不同年齡段的求醫者有不同的需求，20～39歲者，多為工作、婚姻而手術，希望通過“無痕、微創”的手術使自己更美、更自信，期望值最高；40～59歲者，工作、生活比較穩定，多因追求更年輕、更精神而手術，要求比較理性，期望術後明顯改善；60歲以上者，多數性格開朗樂觀，手術只為改善蒼老的形象。因此，術前要詳細地詢問、觀察，做好求醫者心理狀態和美學條件的分析判斷，選擇術式與正確設計，做出預後判斷；同時與求醫（美）者反覆溝通，在術前期望值和術後滿意度方面達到默契與共識。對於“病態”求醫者，應嚴格鑑別其真實的手術動機和是否有變態心理。正確篩查適應證、嚴密規範各類醫療文書，杜絕醫療糾紛的發生。
    超脈衝CO2激光經結膜瞼袋變美術，與傳統手術相比有微創、出血少、視野清楚、手術時間短，術後併發症少等優點，值得推廣應用，但這種治療對設備和技術的要求相當高，在推廣應用過程中應重視人員的培訓和操作經驗的交流與積累[6]。術前與求醫者反覆溝通，做好求醫者心理狀態和美學條件的評估，以便選擇術式與正確設計，做出預後判斷。